La lutte contre le paludisme en 2018: un bilan constrasté

Le 25 avril 2018 est marqué par la Journée Mondiale de Lutte contre le paludisme. A cette occasion,  Echo Solidaire revient sur les progrès réalisés dans l’éradication de cette maladie.

Le paludisme est une maladie causée par un parasite transmis par la piqûre des moustiques anophèles femelles, qui ont besoin de sang pour pondre. Parmi les six espèces parasitaires responsables, le Plasmodium falciparum, la plus meurtrière, est responsable de 99,7 % des cas de paludisme en Afrique[1] – zone la plus touchée avec 90 % des contaminations et 91 % des décès en 2016. Les symptômes du paludisme apparaissent de 9 à 14 jours environ après la piqûre du moustique infecté, laps de temps variable selon l’espèce de plasmodium. La maladie s’accompagne de fièvre, céphalées, vomissements et autres symptômes de type grippal ; elle devient mortelle en contaminant et détruisant les globules rouges et en obstruant les vaisseaux sanguins[2].

Du fait des nombreuses transformations subies par le parasite dans les corps humains et celui des moustiques, il est aujourd’hui compliqué de mettre œuvre un vaccin efficace. De fait, le  moyen le plus efficace pour lutter contre le développement de cette maladie est de lutter contre ses vecteurs de transmission. Toutefois, depuis 2015 et après un avis favorable de l’Agence Européenne des Médicaments, le vaccin RTS, S/ASO1, potentiellement efficace est testé dans plusieurs pays d’Afrique subsaharienne.

Depuis 2000 la mortalité liée à la maladie a baissé de 60%[3] grâce à la lutte coordonnée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et les Organisations de Solidarité Internationale (OSI). Toutefois elle tue encore près d’un demi-million de personnes chaque années[4]. Dans ce contexte, l’OMS a mis en place une Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme pour 2016-2030 . Celle-ci s’est fixée pour objectif de faire chuter d’au moins 40 % l’incidence de ce fléau d’ici à 2020[5] et d’au moins 90 % le risque d’exposition au paludisme par rapport au niveau de 2015, à l’horizon 2030[6]. A deux ans de l’échéance, il apparaît difficile de réaliser cet objectif.

Ainsi, malgré les moyens mis en œuvre et les nettes améliorations réalisées dans ce domaine, des résistances persistent du fait de facteurs intrinsèques au mode de transmission du parasite et des conditions socio-économiques des zones touchées.

Des victoires très importantes contre le parasite et ses vecteurs

Le Rapport de 2017 de l’OMS sur le Paludisme dans le Monde met en avant plusieurs points positifs dans la lutte contre la maladie[7].

Premièrement de nombreux pays progressent vers son élimination. En 2016, 44 pays ont notifié moins de 106 000 cas de paludisme, contre seulement 37 pays en 2010. Ce progrès peut être expliqué par l’augmentation du taux de couverture des moustiquaires imprégnées d’insecticide dans la plupart des pays endémiques. De même, l’amélioration des systèmes de santé publique qui dépistent lorsque des symptômes paludiques sont détectés a contribué à cette victoire.  Concernant cet aspect, la plus forte hausse du taux de dépistage a été enregistrée dans la Région africaine, où les tests diagnostiques ont augmenté, passant de 36 % en 2010 à 87 % en 2016[8].

Ces évolutions ont ainsi permis une baisse des infections paludiques dans la quasi-totalité des zones touchées. En effet, sur les 91 pays touchés, 37 ont signalé moins de 10 000 cas en 2010 ; en 2016, ce nombre est passé à 44 pays. Sur la base de ces avancées, l’OMS a identifié, en 2016, 21 pays susceptibles d’atteindre l’objectif d’élimination de la maladie d’ici 2020. Toutefois, le Rapport Mondial sur le Paludisme de 2017 stipule que 11 de ces pays ont enregistré une augmentation des cas autochtones de paludisme depuis 2015 et que 5 ont signalé une augmentation de plus de 100 cas en 2016 par rapport à 2015[9].

Le Plan de lutte contre le paludisme (2000-2015), a permis de réduire de 37 % le taux de nouveaux cas dans le monde et de faire chuter de 62 % la mortalité, sauvant la vie de 6,2 millions de personnes en quinze ans, selon l’OMS. Ces succès sont essentiellement liés à trois armes : la moustiquaire imprégnée d’insecticide, la pulvérisation d’insecticide dans les foyers, les traitements combinés à base de dérivé d’artémisinine des personnes contaminées[10].  Toutefois la zone de de la Méditerrané orientale a vu le taux de mortalité lié au paludisme stagner depuis plusieurs années[11].

Le développement continu de nouvelles méthodes de lutte

La recherche de moyens efficaces pour lutter contre le parasite est intensément menée par les OSI présentes sur le terrain et par les organisations locales. Ce sont ces recherches au plus près du terrain qui ont permis d’élaborer le Traitement Préventif Intermittent (TPI) chez le jeune enfant. En effet, dans plusieurs pays du Sahel, 60 % à 80 % de la mortalité et de la contamination se concentrent sur trois à quatre mois, durant la saison des pluies. Le TPI, en administrant préventivement des médicaments aux enfants pendant cette période à risque, a permis d’éviter de nombreuses contaminations[12].

Mais malgré les avancées importantes en la matière et l’expertise des OSI au niveau international, national et local, il semble que le nombre de cas de paludisme entre dans une phase de stagnation à l’heure actuelle et dans certaines zones, augmente[13].

Des freins persistants

En 2016, le paludisme a touché 216 millions de personnes dans 91 pays, soit 5 millions de cas de plus qu’en 2015. Il a aussi provoqué 445 000 décès, un chiffre quasi identique à celui de l’année précédente[14]. Deux pays, le Nigeria et la République démocratique du Congo (RDC), concentrent 44 % des morts dues au paludisme dans le monde[15].
Cette inversion de la tendance s’explique par les lacunes qui subsistent en matière de couverture par des outils de prévention, de diagnostic et de traitement de base dans la majeur partie des zones touchées[16]. En effet, moins de la moitié des ménages des pays d’Afrique subsaharienne disposent d’une quantité suffisante de moustiquaires, et seulement environ un tiers des enfants de la Région africaine présentant de la fièvre sont amenés auprès d’un prestataire médical dans le secteur de la santé publique[17].

Mais « les facteurs qui influent sur les progrès pourraient aller de l’insuffisance du financement et des lacunes dans les interventions de prévention du paludisme, aux variations liées au climat. Sans plus de données à disposition, il est difficile d’identifier, avec un certain degré de certitude, une cause spécifique permettant d’expliquer les tendances que l’on constate » ; confirme le Dr Abdisalan Noor, Chef de l’équipe Surveillance du Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS[18].

Ce recule pourrait s’expliquer par la résistance des moustiques aux insecticides qui oblige à changer régulièrement les produits utilisés.

Une autre cause de la stagnation de maladie pourrait être la réduction de la pulvérisation des insecticides à effet rémanent dans les maisons. En effet, en 2010, 180 millions de personnes étaient protégées par cette pratique ; en 2016 elles n’étaient plus que 100 millions[19]. Selon le Dr Abdisalan Noor, ce recule pourrait s’expliquer par la résistance des moustiques aux insecticides qui oblige à changer régulièrement les produits utilisés[20]. Ce changement ayant un coup important, les autorités et habitants hésiteraient à renouveler leurs stocks et ainsi ne pourraient lutter efficacement contre les vecteurs du parasite.  Toutefois, le Dr Noor précise « qu’il n’existe pas de corrélation évidente entre la résistance aux insecticides et les tendances constatées en matière de charge palustre : en effet, certains pays où l’on observait une résistance [des moustiques] ont connu une réduction de la charge de morbidité, tandis que d’autres pays où le niveau de résistance était moins élevé ont montré une augmentation de la charge de morbidité »[21].

En 2016, on estime que 2,7 milliards de dollars ont été investis dans les efforts de lutte contre le paludisme et pour l’élimination de la maladie à l’échelle mondiale. Ce montant représente à peine la moitié des fonds nécessaires pour atteindre chaque année les objectifs fixés pour 2020[22].

Les années d’expérience des acteurs de terrain dans la lutte contre le paludisme leurs ont permis d’identifier des facteurs influant sur la propagation de la maladie, ainsi que des méthodes de lutte plus efficientes. Toutefois, pour mettre ces dernières en pratiques de manière concrète, l’investissement reste la donnée essentielle.

Ce que les OSI ont appris

Premièrement, les acteurs de terrain ont établi un lien entre les situations politico-économiques et la propagation de la maladie. En effet, le rapport de l’OMS de 2017 met en évidence une corrélation entre la recrudescence des cas de paludisme et les conflits ainsi que les crises économiques.

De plus, pour faire face à la résistance des moustiques aux insecticides, une nouvelle génération de moustiquaires imprégnées va être rendue disponible dans les prochaines années. Ces nouveaux dispositifs sont imprégnés non-seulement d’insecticides mais aussi de molécules à longue durée d’action, qui rendront plus difficile l’adaptation des moustiques[23].

Une autre technique est en cours d’élaboration. Celle-ci consiste à attirer les moustiques dans des pièges reproduisant l’odeur corporelle humaine. Testés pendant trois ans sur l’île kényane de Rusinga, sur le lac Victoria, par des chercheurs néerlandais et kényans, de tels pièges ont permis de faire chuter de 30 % les cas de paludisme au sein des ménages qui y ont eu recours[24].

Enfin, une autre stratégie est envisagée avec prudence à l’heure actuelle : la modification de l’ADN des moustiques pour y introduire un gène de résistance au paludisme qu’il transmettra à sa descendance. Cette stratégie pourrait s’avérer efficace mais, la libération d’organismes génétiquement modifiés dans la nature pourrait également comporter des risques pour l’environnement à moyen-terme et donc, pour les populations à plus long-terme[25].

Il est également important de préciser qu’un vaccin injectable aux jeunes enfants et créant une résistance partielle au paludisme est en cours de test dans plusieurs pays depuis 2015. Le RTS,S/AS01 (RTS,S), également appelé MosquirixTM sera déployé à partir de cette année dans trois pays africains : le Ghana, le Kenya et le Malawi. Cette première phase de déploiement servira à vérifier l’efficacité du vaccin en vue de sa généralisation[26].

Mais, une solution se trouve à la croisée de celles précédemment citées et s’inscrit dans une logique de développement durable. Cette dernière consiste à assainir les zones d’eaux stagnantes où se reproduisent les moustiques et rendre les maisons plus salubres, notamment du point de vue de l’accès à l’eau.  Cette stratégie permettrait de valoriser les espaces naturels en question, tout en les rendant inexploitables par les moustiques, qui pondent leurs œufs dans l’eau stagnante.

Comme souvent, la lutte contre le développement d’une maladie passe aussi par la lutte pour le développement des populations qui en souffrent.

Sources :

[1] Paludisme, la guerre d’usure ; Le Monde Afrique ; 17/04/2018 ; http://www.lemonde.fr/afrique/article/2018/04/17/les-nouvelles-armes-de-la-lutte-contre-le-paludisme_5286491_3212.html
[2] Futura-sciences ; https://www.futura-sciences.com/sante/definitions/medecine-paludisme-4214/
[3] Ibid1
[4] Ibid1
5 Ibid1
[6] Ibid1
[7] Questions et réponses au sujet du Rapport mondial sur le paludisme 2017 ; Entretien avec le Dr Abdisalan Noor, Chef de l’équipe Surveillance du Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS ; 29 novembre 2017 ; www.who.int/malaria/media/world-malaria-report-2017-qa/fr/
[8] Ibid7
[9] Ibid
[10] Ibid1
[11] Ibid7
[12] Ibid1
[13] Ibid7
[14] Ibid1
[15] Ibid1
[16] Ibid7
[17] Ibid7
[18] Ibid7
[19] Ibid7
[20] Ibid7
[21] Ibid7
[22] Ibid7
[23] Paludisme : la quête incessante de nouvelles armes contre la maladie ; Le Monde Afrique ; 17/04/2018 ; http://www.lemonde.fr/afrique/article/2018/04/17/les-nouvelles-armes-de-la-lutte-contre-le-paludisme_5286491_3212.html
[24] Ibid23
[25] Ibid23
[26] Paludisme ; Aide Mémoire n°94, avril 2018 ; OMS ; www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/fr/

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